Rekonstruktive Chirurgie bei Decubitus

Ein Druckgeschwür, auch Decubitus genannt, ist eine durch Druck bedingte Wunde. Sie entstehen meist an Hautstellen über Knochenvorsprüngen. Durch langfristig anhaltenden Auflagedruck kommt es zur Störung der Durchblutung (Ischämie). Daraus resultiert ein mangelnder Stoffaustausch (z.B. mit Sauerstoff), was im zeitlichen Verlauf Zelltod und die Zerstörung von Gewebe zur Folge hat.

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Zu den gefärdeten Personen zählen:

  • vorübergehend oder kontinuierlich mobilitätseingeschränkte Personen, z.B. nach Lähmungen, Schlaganfall, Knochenbrüchen oder künstlichem Koma
  • schwere Beeinträchtigungen mit langer intensivmedizinischer Betreuung
  • Durchblutungsstörungen
  • Mangelernährung
  • schwere seelische Erkrankungen
  • Verletzungen oder chronische Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems.

Betroffene Areale sind meist der Steiß (40%), die Ferse (18%), aber auch das Sitzbein, der Hüftknochen oder der Hinterkopf. 

Es werden (nach Shea) vier Schweregrade unterschieden:

Grad Definition
1 Umschriebene Rötung, nicht regredient nach konsequenter Entlastung von mehr als 2h, intakte Haut
2 Schädigung, Kontinuitätsunterbrechung der obersten Hautschichten
3 Schädigung aller Hautschichten, sichtbare Anteile von Muskeln, Sehnen und/oder Fettgewebe
4 Decubitus reicht bis an den Knochen, entzündliche Beteiligung der Knochenhaut (Periostitis) oder des Knochens (Osteomyelitis)

Ein Decubitus stellt eine Eintrittspforte für Erreger dar und kann zu wiederholten lokalen Infektionen, Abszessen aber Streuung von Erregern über die Blutbahn und und somit zum Beispiel zur Ausbildung einer Lungenentzündung oder gar Sepsis führen.

Eine durch eine Infektion bedingte Arrosionsblutung kann eine Notfallindikation zur Behandlung darstellen.

Über die großflächige chronische Wunde verlieren die Betroffenen viel Eiweiß und Nährstoffe wodurch ein Mangelernährungszustand entstehen kann. Dies wiederum begünstigt aufgrund der dadurch resultierenden eingeschränkten Wundheilung das Fortschreiten des Decubitus. Auch nimmt die Mobilität und Immunabwehr der Betroffenen weiter ab.

Zusätzliche mit unter notwendige Therapien (z.B. Implantatchirurgie, Rehabilitationsmaßnahmen) können bei bestehender offener Wunde nur eingeschränkt durchgeführt werden.

Die erfolgreiche Behandlung eines Decubitus setzt einen ganzheitlichen Ansatz voraus, in dem die Plastisch-Chirurgische Rekonstruktion nur ein Teilelement darstellt. 

Neben dem Ziel, die mögliche Ursache z.B. der Immobilität und damit des Druckgeschwüres zu beheben gilt es:

  • Eine Korrektur bestehender Mangelernährungszustände zu erreichen um die Wundheilung zu Optimieren und die Voraussetzungen für eine operative Therapie zu verbessern
  • Die orthopädietechnische Versorgung mit druckentlastenden Sitzkissen und Betten zu optimieren
  • Die Lagerungstherapie zu optimieren
  • Begleitende Risikoerkrankungen, wie z.B. Diabetes mellitus oder Spastiken, optimal zu behandeln
  • Die Wunden durch eine intensive Wundbehandlung zu konditionieren

Erst nach Schaffung der entsprechenden Voraussetzungen können Druckgeschwüre einer operativen Therapie zugeführt werden.

Hierbei wird

  • einerseits jegliches infiziertes Gewebe radikal entfernt und
  • andererseits eine suffiziente Rekonstruktion der Weichteile durch Verschiebung lokalen Gewebes (lokale Lappenplastik) oder gar freiem Gewebetransfer (freie Lappenplastik) 

erreicht.

Hierbei muss in der Planung der anzuwenden Lappenplastiken nicht nur die aktuelle Rekonstruktion bedacht werden, sondern auch der Erhalt weiterer rekonstruktiver Möglichkeiten für potentiell zukünftig erneut oder andernorts auftretende Druckgeschwüre Berücksichtigung finden.

Dies setzt ein breites plastisch-rekonstruktives Spektrum an Techniken und detaillierte anatomische Kenntnisse voraus.